Điều trị viêm đường mật nguyên phát, chẩn đoán & triệu chứng

Bệnh viêm đường mật nguyên phát

• Viêm đường mật xơ cứng tiên phát là một bệnh mạn tính, tiến triển của gan.
• Nguyên nhân của viêm đường mật xơ cứng tiên phát không được biết mặc dù nguyên nhân miễn dịch bị nghi ngờ ở ít nhất một số ít bệnh nhân.
• Viêm đường mật xơ cứng tiên phát có mối liên quan mạnh mẽ với viêm loét đại tràng và ung thư ống mật.
• Các triệu chứng chính của viêm đường mật xơ cứng tiên phát là do tắc nghẽn ống mật và xơ gan của gan.
• Viêm đường mật xơ cứng tiên phát được chẩn đoán dựa trên các xét nghiệm máu bất thường và hình ảnh X quang của các ống mật.
• Viêm đường mật xơ cứng tiên phát được điều trị bằng thuốc, nội soi và ghép gan.

Tổng quan về viêm đường mật xơ cứng

Viêm đường mật xơ cứng tiên phát (PSC) là một bệnh mạn tính (kéo dài nhiều năm và nhiều thập kỷ), bệnh tiến triển (xấu đi theo thời gian) của các ống dẫn mật dẫn mật từ gan vào ruột.

Gan thực hiện nhiều chức năng; một trong số đó là sản xuất mật. Mật là một chất lỏng chứa nước được tạo ra bởi các tế bào của gan rất quan trọng để tiêu hóa thức ăn trong ruột, đặc biệt là chất béo và loại bỏ các chất độc trong cơ thể. Các tế bào gan tiết ra mật mà chúng tạo thành các kênh nhỏ trong gan. Mật chảy qua các kênh và vào các kênh thu thập lớn hơn (ống dẫn) trong gan (ống mật trong gan). Sau đó, mật sẽ chảy trong các ống mật trong gan ra khỏi gan và vào các ống mật ngoài gan. Từ các ống mật ngoài gan, mật chảy vào ruột non nơi mật trộn với thức ăn.

Trong viêm đường mật xơ cứng tiên phát, các ống mật trong và ngoài gan bị viêm, sẹo và dày lên (xơ cứng), hẹp và cuối cùng bị tắc nghẽn. Sự tắc nghẽn của các ống dẫn có thể dẫn đến đau bụng, ngứa, vàng da, nhiễm trùng trong các ống mật (viêm đường mật) và sẹo gan dẫn đến xơ gan và suy gan.

Hình ảnh của gan và ống gan

Tỷ lệ mắc bệnh viêm đường mật nguyên phát

Viêm đường mật xơ cứng tiên phát là một bệnh hiếm gặp với tỷ lệ lưu hành ước tính ở Hoa Kỳ là 1 đến 6 trên 100.000 người. Nó phổ biến hơn ở nam giới sau đó ở phụ nữ; khoảng 70% bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng tiên phát là nam giới. Tuổi trung bình trong chẩn đoán viêm đường mật xơ cứng tiên phát là khoảng 40 tuổi.

Có một mối liên quan mạnh mẽ giữa viêm đường mật xơ cứng tiên phát và viêm loét đại tràng mãn tính. Viêm đường mật xơ cứng tiên phát cũng có thể xảy ra một mình hoặc liên quan đến bệnh Crohn, một bệnh của ruột non và ruột lớn có liên quan đến viêm loét đại tràng.

Nguyên nhân gây viêm đường mật nguyên phát

Nguyên nhân của viêm đường mật xơ cứng tiên phát không được biết đến. Một nhóm nhỏ (khoảng 10%) bệnh nhân mắc bệnh gan gọi là viêm gan tự miễn chồng chéo với bệnh nhân mắc hội chứng viêm đường mật nguyên phát và có dạng bệnh tiến triển nhanh với đau bụng, sốt và ngứa phản ứng nhanh với điều trị corticosteroid. Vì corticosteroid (như prednison) là thuốc điều trị các bệnh miễn dịch như viêm loét đại tràng, bệnh Crohn và lupus ban đỏ hệ thống, nên một nhóm nhỏ bệnh nhân viêm đường mật nguyên phát này được cho là bị rối loạn miễn dịch.

Triệu chứng viêm đường mật nguyên phát

Hầu hết các cá nhân bị viêm đường mật xơ cứng nguyên phát sớm không có triệu chứng, và sự hiện diện của viêm đường mật xơ cứng tiên phát chỉ được công nhận do nồng độ men gan tăng cao bất thường (đặc biệt là mức độ phosphatase kiềm) thường được thực hiện cùng với khám sức khỏe định kỳ.

Các triệu chứng ban đầu của viêm đường mật xơ cứng tiên phát bao gồm mệt mỏi và ngứa cơ thể (ngứa). Khi bệnh tiến triển, các cá nhân có thể bị vàng da (vàng da và sẫm màu nước tiểu). Vàng da là do sự tích tụ của bilirubin trong cơ thể. Các bilirubin tích lũy vì nó không thể được loại bỏ trong mật do sự tắc nghẽn mở rộng của các ống dẫn mật. Sự tích tụ của bilirubin làm cho da và lòng trắng của mắt (sclera) có màu vàng. Lý do ngứa không hoàn toàn được biết đến. Nó có thể là do sự tích tụ muối mật trong cơ thể, cũng là kết quả của sự tắc nghẽn của các ống dẫn mật.

Khi viêm đường mật xơ cứng tiên phát tiến triển, các cá nhân thường bị đau bụng trên bên phải, sốt, mệt mỏi, ngứa và vàng da. Những cá nhân này cũng có nguy cơ phát triển các biến chứng viêm đường mật nguyên phát.

Những người có dạng tự miễn của viêm đường mật xơ cứng tiên phát có triệu chứng đau bụng, vàng da và sốt nhanh hơn so với phần lớn những người mắc bệnh viêm đường mật nguyên phát (không hoạt động hoặc chậm chạp).

Chẩn đoán viêm đường mật nguyên phát

Chẩn đoán viêm đường mật xơ cứng tiên phát nghi ngờ từ các triệu chứng (như mệt mỏi, ngứa và vàng da) và các xét nghiệm bất thường trong phòng thí nghiệm (như nồng độ kiềm phosphatase trong máu cao bất thường và các men gan khác); và được xác nhận bằng cách chứng minh các ống mật dày bất thường bằng các xét nghiệm X quang đặc biệt. Nó cũng quan trọng để loại trừ các bệnh khác có thể bắt chước viêm đường mật xơ cứng tiên phát. Những bệnh này bao gồm xơ gan mật nguyên phát (PBC), sỏi mật trong ống mật, ung thư ống mật và hẹp.

Xét nghiệm máu

Nồng độ phosphat kiềm trong máu thường tăng trong viêm đường mật xơ cứng tiên phát. Nồng độ của các men gan khác (AST và ALT) cũng có thể tăng nhẹ. Ngoại trừ ở những bệnh nhân bị viêm gan tự miễn chồng lấp của viêm đường mật xơ cứng tiên phát, bilirubin thường là bình thường nhưng tăng dần khi bệnh tiến triển. Kháng thể kháng antimitochondrial (AMA), tăng ở bệnh nhân mắc PBC, thường là bình thường ở bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng tiên phát.

Xét nghiệm phóng xạ

Nội soi mật tụy ngược dòng nội soi (ERCP) và nội soi đường mật cộng hưởng từ (MRCP) thường được thực hiện để hình dung các ống nội nhãn và ngoại tâm mạc. Những xét nghiệm này có thể cho thấy sự bất thường và thu hẹp ở bệnh nhân mắc PBC, và ở những bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng tiên phát, những ống dẫn này có hình dạng hạt (nhiều hẹp dọc theo ống dẫn với các khu vực mở rộng ở giữa).

MRCP là không xâm lấn và an toàn. ERCP xâm lấn nhiều hơn và có 5% -6% cơ hội gây ra một cuộc tấn công của viêm tụy cấp. Tuy nhiên, ERCP có lợi thế là lấy các mẫu tế bào (một quá trình gọi là tế bào học bàn chải) từ các ống dẫn mật. Tế bào học bàn chải không chính xác lắm, nhưng đôi khi có thể giúp chẩn đoán ung thư đường mật. Ngoài ra, trong ERCP, bác sĩ cũng có thể chèn bóng bay và stent trên các khu vực hẹp chính (hạn chế chi phối) để làm giảm tắc nghẽn và điều trị nhiễm trùng.

Nội soi đại tràng

Bệnh nhân bị viêm đường mật xơ cứng tiên phát có khả năng cao cũng bị viêm loét đại tràng, và như đã đề cập trước đây, bệnh nhân bị viêm đường mật xơ cứng tiên phát và viêm loét đại tràng có nguy cơ mắc ung thư đại tràng cao hơn. Do đó, nội soi đại tràng rất quan trọng để chẩn đoán viêm loét đại tràng và phát hiện sớm ung thư hoặc tình trạng tiền ung thư.

Điều trị viêm đường mật nguyên phát

Điều trị viêm đường mật xơ cứng tiên phát bao gồm:

• cholestyramine (Questran) hoặc rifampin (Rifadin) để giảm ngứa
• Kháng sinh điều trị nhiễm trùng, cụ thể là viêm đường mật
• Vitamin D và canxi để ngăn ngừa mất xương (loãng xương)
• ERCP với giãn bóng và / hoặc đặt stent (một thủ thuật trong đó các ống mật được kéo dài ra) cho bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng tiên phát với các giới hạn ống ngoài gan chi phối
• Ghép gan cho bệnh nhân xơ gan tiến triển

Thuốc

Nhiều loại thuốc (như ursodiol, prednison, methotrexate, colchicine, 6-merc mỏiurine, tacrolimus, cyclosporine) đã được nghiên cứu để điều trị viêm đường mật xơ cứng tiên phát. Ngoại trừ trong trường hợp dùng thuốc tiên dược điều trị viêm gan tự miễn chồng chéo ở dạng viêm đường mật xơ cứng tiên phát, không có loại thuốc nào khác cho thấy lợi ích nhất quán trong việc sống sót hoặc giảm nhu cầu ghép gan.

UDCA

Ursodiol (UDCA) là một loại axit mật được dùng bằng đường uống và thay thế các axit mật khác trong cơ thể. UDCA được cho là bảo vệ chống lại tác hại của các axit mật khác trên tế bào gan và cũng gây ra sự hình thành các chất chống oxy hóa. UDCA là thuốc được nghiên cứu rộng rãi nhất cho viêm đường mật xơ cứng tiên phát. Ở liều tiêu chuẩn (15 mg / kg / ngày), nó đã được chứng minh là cải thiện sự mệt mỏi, và cải thiện nồng độ men gan trong máu ở bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng tiên phát. UDCA hiện được xem xét nếu có tình trạng ngứa hoặc vàng da xấu đi. Tuy nhiên, vẫn chưa có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy UDCA thực sự kéo dài cuộc sống hoặc giảm nhu cầu ghép gan ở bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng tiên phát.

Điều trị nghiêm ngặt

Sự hạn chế chiếm ưu thế là sự thu hẹp chính trong các ống mật ngoài gan. Sự nghiêm ngặt chiếm ưu thế của các ống mật ngoài gan xảy ra ở 7% -20% bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng tiên phát. Ở những bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng tiên phát được lựa chọn với các giới hạn chi phối, ERCP và giãn bóng (kéo dài) của hẹp có thể cải thiện các triệu chứng và nồng độ men gan và bilirubin trong máu bất thường. Một số bác sĩ cũng tin rằng sự giãn nở thành công của các giới hạn chi phối làm giảm nguy cơ phát triển viêm đường mật. Tuy nhiên, ERCP và nới rộng các hạn chế chi phối nên được thực hiện tại các trung tâm có bác sĩ có nhiều kinh nghiệm. Trong ERCP, các bác sĩ cũng thường thực hiện tế bào học bàn chải của các giới hạn chi phối để loại trừ ung thư đường mật.

Phẫu thuật là một phương pháp điều trị khác cho các hạn chế ngoại cảm chi phối ở bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng tiên phát. Ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận, phẫu thuật cắt bỏ giới hạn sau đó tạo ra choledocho-jejunostomy (một đường nhân tạo cho mật được hình thành bằng cách gắn ống mật từ phía trên trực tiếp vào ruột non) có thể cải thiện triệu chứng, trì hoãn ghép gan và hạ thấp nguy cơ ung thư đường mật. Tuy nhiên, một số bác sĩ phẫu thuật khuyên phẫu thuật cắt bỏ các giới hạn chi phối vì họ lo ngại rằng sẹo quanh gan từ phẫu thuật như vậy có thể làm phức tạp thêm ca ghép gan trong tương lai.

Ghép gan

Ngay cả với quản lý hiện đại, hầu hết bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng tiên phát sẽ chết trong vòng 10 năm kể từ khi được chẩn đoán mà không ghép gan. Cấy ghép bây giờ là phương pháp điều trị dứt điểm ở bệnh nhân viêm đường mật nguyên phát với bệnh xơ gan tiến triển và suy gan. Tỷ lệ sống sau một năm sau ghép là 85% -90% và tỷ lệ sống sau năm năm cao tới 85%. Lý do ghép gan ở bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng tiên phát tương tự như ở các dạng bệnh gan giai đoạn cuối khác. Họ đang:

• Chảy máu trong do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
• Cổ trướng nặng là vật liệu chịu lửa để điều trị y tế
• Thường xuyên bị viêm đường mật do vi khuẩn
• Bệnh não gan

Phòng khám Mayo đã nghĩ ra một mô hình tính điểm (điểm MELD) để giúp các bác sĩ dự đoán tuổi thọ của bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng tiên phát không được ghép gan. Mô hình này bao gồm tuổi, nồng độ bilirubin trong máu, albumin, AST và tiền sử chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản. Bệnh nhân có điểm MELD từ 15 trở lên nên được cân bằng để ghép gan để nếu chúng xấu đi, họ đã được đánh giá.

Hướng dẫn bằng hình ảnh về bệnh viêm gan

Biến chứng viêm đường mật nguyên phát

Xơ gan

Khi viêm đường mật xơ cứng tiên phát tiến triển, bệnh gây ra bệnh xơ gan (sẹo gan không hồi phục) và suy gan; dẫn đến việc xem xét ghép gan. Trên thực tế, viêm đường mật xơ cứng là một trong những lý do phổ biến hơn cho ghép gan. Bệnh nhân xơ gan tiến triển có thể bị nhiễm trùng thường xuyên, chất lỏng ở mắt cá chân và bụng (cổ trướng), chảy máu trong do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và rối loạn tâm thần khi tiến triển đến hôn mê (bệnh não gan).

Viêm đường mật

Việc thu hẹp các ống dẫn mật dẫn đến nhiễm trùng do vi khuẩn (viêm đường mật). Viêm đường mật là một bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng và có khả năng đe dọa tính mạng với sốt, run rẩy (cứng), vàng da và đau bụng trên. Viêm đường mật có thể dẫn đến nhiễm trùng do vi khuẩn lây lan vào dòng máu (một tình trạng gọi là nhiễm trùng huyết). Nhiễm trùng huyết có thể gây tổn thương cho thận và phổi và thậm chí gây sốc.

Ung thư đường mật

Ung thư đường mật (ung thư ống mật) phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị viêm đường mật xơ cứng tiên phát. Ước tính khoảng 9% -15% bệnh nhân bị viêm đường mật xơ cứng tiên phát sẽ phát triển ung thư đường mật, một loại ung thư rất nguy hiểm. Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc ung thư đường mật là bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng tiên phát với bệnh xơ gan cũng bị viêm loét đại tràng lâu năm.

Ung thư túi mật

Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát gây sỏi túi mật và là một yếu tố nguy cơ gây ung thư túi mật (thường bị sai chính tả).

Ung thư ruột kết

Viêm loét đại tràng mãn tính lâu dài một mình là một yếu tố nguy cơ ung thư ruột kết. Bệnh nhân bị cả viêm đường mật xơ cứng tiên phát và viêm loét đại tràng thậm chí còn có nguy cơ mắc ung thư đại tràng cao hơn so với bệnh nhân bị viêm loét đại tràng đơn thuần.